様式第３号（第５条関係）
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設　置　届　出　書	

　　　年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
防　火
対象物	所在地		電話	
	名　称		用途		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内（　　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等		不燃区画	有　・　無	換気設備	有　・　無	
届出設備	電圧	V	全出力又は蓄電池容量	kW
kWh	
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設置の
概　要	種　別	　キュービクル式（　屋内　・　屋外　）　・その他	
				
主任技術者氏名		
工事施工者	住　所		電話	
	氏　名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	

		
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　４　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　７　当該設備の設計図書を添付すること。