様式第17号（第21条関係）
　　　年　　　月　　　日

町営住宅　　　　団地　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　殿
直島町長　　　　　　　　

収　入　超　過　者　認　定　通　知　書

先の報告に基づき調査の結果、あなたの世帯の収入金額（月額）は、直島町営住宅条例第６条第１項第４号に規定する金額を超過していますので、直島町営住宅条例第２４条第１項の規定により収入超過者として認定します。
なお、収入超過者は、住宅を明渡すよう努めなければならないことになりますので、あわせて通知します。

記

１　収入金額（月額）　　　　　　　　　　　　円
２　認定年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
（算定根拠）
収入のある入居者	続柄	所　得　金　額	
	本人		

			
			
　　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ）　　　　　　　　　　円	

控除の種類	控　　除　　額	控除の種類	控　　除　　額	
基礎控除振替額		障害者控除		
同居親族控除		特別障害者控除		
別居扶養控除		ひとり親控除		
老人扶養控除		寡婦控除		
特定扶養控除				
　　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｂ）　　　　　　　　　　円	
（計算式）
（Ａ－Ｂ）÷12＝（　　　　　－　　　　　）÷12＝　　　　　　　　円