様式第15号（第20条関係）
収　　入　　申　　告　　書

　　　年　　　月　　　日

直島町長　　　　殿
町営住宅　　　　団地　　号
入居者氏名　　　　　　　　

直島町営住宅条例施行規則第20条第１項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの収入を次のとおり申告します。
氏　　名	続柄	生年月日	同居

者　	別居

扶養	老人

扶養	特定

扶養	普通

障害	特別

障害	ひと

り親	寡婦	所得金額	摘要	
	本人												

													

													
備考　１　特記事項を確認して、誤りがあれば訂正し、追加があれば空欄に記入すること。
２　別居の扶養親族がある場合は、氏名、続柄、生年月日を記入し別居扶養の欄に○印をつけること。
３　老人扶養等の各種控除の項目に該当する場合は、その欄に○印をつけること。
４　所得金額欄には、町の発行する所得証明書の所得金額の数字を記入すること。なお、その所得証明書も添付すること。