様式第２号（第６条関係）

請　　求　　書
（アラビア数字で記載し、頭書に￥の記号を付し、訂正しないでください。）
請求金額	
	十
	億
	千

	百

	十

	万

	千

	百

	十

	円

ただし、　　直島町病児・病後児保育利用料助成
内　訳　　　　

上記の金額を請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年 　　月　 　日
直島町長　殿

住　　所　　　　　〒７６１－３１１０
債権者　　　　　　　　　　　　香川県香川郡直島町　　　　　番地

法人にあっては、その名称及び代表者の職氏名

（フリガナ）　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

支払の

方　法	

口　座

振替払	　　　　　　銀行　　　　　　（支）店	

現金払	

隔地払
県外
送金

小切手払	
		預金
種目	当座
	普通

	口座
番号													
		(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座
名義					
１　希望する支払の方法の□の箇所に∨印を付してください。

おねがい

２　口座振替払は、預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載し
てください。なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□の箇所に∨印を付
してください。
３　現金払は、指定金融機関の店舗名を記載してください。
４　請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付して

印影届

ください。
５　印影届は、現金払の場合に請求印と同じ印（代理受領者にあっては、代理受領者の
印）を押してください。
６　請求金額の内訳書は、請求印をもって本書と割印の上、添付してください。