様式第１号（第６条関係）
　  病児・病後児保育利用料助成申請書	

直島町長　殿

	　　　　　年　　月　　日

病児・病後児保育利用料の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
申請内容の確認のため、児童手当支給状況及び住民基本台帳法に基づく住民基本台帳等により確認を行うことに同意します。

申請者
　　　　住　　所　 直島町　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
対象児童	       氏   名		
		       生年月日	　　　　年　 月　  日　	
　病児・病後児保育施設名	　　  利用日	　　　　利用料	
			
　　※注　病児・病後児保育施設が発行した領収書を添付して下さい。
	
　

	
        【事務処理欄】	
　	受付年月日	　　年　　月　　日　	　	総支給額	　　　　　　　 円	　	
	支給年月日	　　年　　月　　日