様式第12号（副）（第14条関係）

少量危険物
指定可燃物	貯蔵・取扱い届出書	

年　　　月　　　日　

　直島町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
貯蔵又は
取扱場所	所在地		
	名　称		
類、品名（指
定数量）及び
最大数量	類	品名（指定数量）	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	

	

（　　　　　　）			
貯蔵又は取扱
方法の概要	

貯蔵又は取扱
場所の位置、
構造及び設備
の 　概 　要		
消防用設備等
の 　概 　要	

貯蔵又は取扱
開始予定期日
又は期間		
その他必要な
事　　　　項		
※　　届　出　済　印　押　印　欄	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　品名（指定数量）欄には、当該危険物の指定数量が品名の記入のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記入すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　５　貯蔵又は取扱場所の見取図及び当該設備等の設計図書を添付すること。