様式第14号（第15条関係）

水張・水圧検査申請書

　　　年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　
　直島町火災予防条例第47条の規定に基づく検査を受けたいので、次のとおり申請します。
	
設置場所	所在地		
	名　称		
タンク構造	形　状		容　量	ℓ　	
	寸　法	㎜　	
	材質記号
及び板厚		
タンクの最大常用圧力	Kgf/㎝2　	
水張又は水圧検査の別		
製造者及び製造年月日		
検査希望年月日	年　　　月　　　日	
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	※　　手　数　料　欄	

			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　タンクの構造明細図書を添付すること。