様式第13号（第14条関係）

少量危険物
指定可燃物	貯蔵・取扱い廃止届出書	

　　　年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
貯蔵又は
取扱場所	所在地		
	名称		
届出年月日
及び番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日　届　　第　　　号	
廃止の理由	

	
廃止年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあってはその名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。