様式第11号（第13条関係）

指定道等届出書（新規・変更）

　　　年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設　置　場　所	起　　　点		
	終　　　点		
	経　由　地		
その他必要事項		
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。