様式第10号（第12条関係）

道路工事届出書

　　　年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
工事予定日時	自　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分

至　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　工事施行区域の略図を添付すること。