様式第７号（第９条関係）

煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

　　　年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
打上げ
仕掛け	予定日時	自　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分

至　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分	
打上げ
仕掛け	場　　所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目　　　的		
そ　の　他
必要な事項		
打上げ、仕掛けに
直接従事する
責任者の氏名		
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　５　打上げ又は仕掛け場所の略図を添付すること。