様式第６号（第８条関係）

火災と紛らわしい煙又は火災　
を発するおそれのある行為の　
	　届出書	

年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
発生予定日時	
自　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分

至　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分
	
発生場所	

燃焼物品名
及び数量	

	

目　　　的	

	
そ　の　他
必要な事項	

	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。