様式第５号（第７条関係）

水素ガスを充てんする気球の設置届出書

　　　年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
設　置
請負者	住　所		電話	
	氏　名		
看視人氏名		
設置
期間	掲　揚	から	まで	
	けい留	から	まで	
設置目的		
設置
場所	地名、地番		
	地上又は
屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充てん又は
作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		
総重量		その他
必　要
事　項		
支持
方法	掲　揚				
	けい留				
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。