様式第４号（第６条関係）

ネオン管灯設備設置届出書

　　　年　　　月　　　日　

　直島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
防　火
対象物	所在地		電話	
	名　称		用　途		
届　出

設　備	設備容量	
	
	着工（予定）　
年　　月　　日	
	竣工（予定）　
年　　月　　日		
	設備の概要	

	
工　事
施工者	住　所		電話	
	氏　名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　５　当該設備の設計図書を添付すること。