様式第２号様式（第４条関係）

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	設置（変更）届出書	

　　　年　　　月　　　日　
　直島町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
防　火
対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名称		主要用途		
設　置
場　所	構造		床面積	㎡	消防用
設備等		
	用途		階　層				
届出設備	設 備 の 種 類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設 備 の 概 要		
	使用する燃料・
熱源・加工液　	種　　　類	使　　用　　量	
				
	安　全　装　置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　　所		
	氏　　名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。