様式第１号（第２条の２関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書

年　　月　　日 

　直島町長　　　　　　　　殿 

　　　　　　　　　　　　　　　届出者 
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。 	
指定催しの
開催場所	

指定催し
の 名 称	

開催期間	自　　　　年　　　月　　　日

至　　　　年　　　月　　　日	開催時間	開始　　　　　時　　　分

終了　　　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員	
	露店等の数		
使用火気等	
　□　コンロ等の火を使用する器具　　□　ガソリン等の危険物

　□　その他（ 　　　　　　　　　）
	
そ の 他
必要事項	

※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　□印のある欄には、該当の□印に✓を付けること。 
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。