様式第19号(第22条関係)

年　　月　　日　　

　　　直島町長　　　　　殿

　　　　団地　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり町営住宅を明け渡すので届け出ます。

記

明け渡し予定日	　　　　　年　　月　　日	
転出先		
連絡先（電話番号）		
家賃	　　　　　年　　月　　日　完納	
	（未完納の場合）　　　　　年　　月　　日　完納予定	
明け渡す理由		
住宅の一部を
変更使用して
いる場合の対応