様式第13号(第19条関係)

年　　月　　日　　

　　　直島町長　　　　　殿

　　　　団地　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり町営住宅の一部を用途変更したいので申請します。

記

用途		
用途変更の
間数・畳数		
用途変更の期間		
用途変更の目的及び理由		
　備考　用途変更により模様替え又は増築する場合には、町営住宅模様替え（増築）承認申請書をあわせて提出すること。