様式第12号(第18条関係)

年　　月　　日　　

　　　直島町長　　　　　殿

　　　　団地　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり異動があったので届け出ます。

記

入居者との続柄	異動者の氏名	年齢	異動年月日	異動内容又は移転先	異動の理由