様式第11号(第17条関係)

年　　月　　日　　

　　　直島町長　　　　　殿

　　　　団地　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり同居させたいので申請します。

記

同居させようとする者の状況	
入居者
と　の
続　柄	ふりがな
氏　　名	生年月日	年齢	住　　　　所	勤　務　先	所得金額
（年額）	摘要	

								

同居の理由		
　備考　１　続柄を証明できる書類を添付すること。
　　　　２　同居しようとする者の所得証明書を添付すること。