様式第10号(第16条関係)

年　　月　　日　　

　　　直島町長　　　　　殿

　　　　団地　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり町営住宅を一時不在にするので届け出ます。

記

一時不在の期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　（　　　　日間）
　　　　　年　　月　　日まで	
行先		
連絡先（電話番号）		
一時不在とする理由		
摘要