様式第9号(第15条関係)

年　　月　　日　　

　　　直島町長　　　　　殿

　　　　団地　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり町営住宅の修繕が必要ですので届け出ます。

記

修　繕　部　位	修繕を要する程度、故障の原因、その他