様式第７号

　　年　　月　　日

耐 震 改 修 工 事 結 果 報 告 書

直島町長　　　　　　　　　　　様

耐震診断技術者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資　　格　　（　　　）級建築士　　　　　　　
登録番号　　　第　　　　　　号　　　　　　　

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日に実施した下記住宅の耐震改修工事の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ありません。

記

住宅の用途	□ 専用住宅　　　　　　　　　□ 併用住宅	
住宅の建て方	□ 一戸建て住宅　　　　　　　□ 長　屋	
建物所在地		
改修工事後
の構造耐力