様式第６号

　　年　　月　　日

耐 震 診 断 報 告 書

直島町長　　　　　　　　　　　様

耐震診断技術者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資　　格　　（　　　）級建築士　　　　　　　
登録番号　　　第　　　　　　号　　　　　　　

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日に実施した下記住宅の耐震診断の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ありません。

記

住宅の用途	□ 専用住宅　　　　　　　　　□ 併用住宅	
住宅の建て方	□ 一戸建て住宅　　　　　　　□ 長  屋	
建物所在地		
診断結果	

※建築基準法に基づく主な規定（都市計画区域外の地域は、第２０条の規定のみ確認すること）
第２０条　構造耐力	　□　既存不適格建築物である	
第４３条　敷地等と道路との関係	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第４４条　道路内の建築制限	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第５２条　容積率	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第５３条　建ぺい率	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第５５条　建築物の高さ	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第５６条　建築物の各部分の高さ	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である