様式第５号(第１２条関係)

請　　求　　書

金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
										
ただし、　　　　年度　直島町民間住宅耐震対策支援事業費補助金
内　訳
事業費	補助対象経費	左に対する
補助金の交付額	
			
円	円	円	

上記の金額を請求します。
　　年　　月　　日

直島町長　　　　　　　　　　　殿

住所　〒　　　－　　　　

債権者

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

支払の

方　法	
口　座
振替払

	銀行　　　　　　　　　　　　　　　（支）店	
		預金
種目	当座	普通	口 座
番 号										
		(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口　座
名　義