様式第４号(第１１条関係)
　　年　　月　　日

直島町長　　　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度　直島町民間住宅耐震対策支援事業費
完了実績報告書

　　年　　月　　日付、第　　号をもって補助金の交付決定を受けた標記の事業について、次のとおり実績報告をします。

記

１　補助金交付決定額及び精算額
補助金交付決定額　　　　　　　　千円
補助金精算額　　　　　　　　　　千円

２　補助事業の実施期間
自　　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　　年　　月　　日

３　添付書類　　　別添のとおり