様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

直島町長　　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年度　直島町民間住宅耐震対策支援事業費
補助金交付申請書

　直島町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
交付対象事業	耐震診断・耐震改修工事・簡易耐震改修工事
耐震シェルター等設置工事	
所在地		
住宅の所有者
※１　	（住所）
（氏名）
（電話番号）	
住宅の用途	□ 専用住宅　　　□ 併用住宅（住宅の面積　　　　　　　　㎡）	
住宅の建て方	□ 一戸建て住宅　　　　　　　□ 長  屋	
建築年	明治・大正・昭和　　　　年（　　　月）　※２	
補助対象経費	金　　　　　　　　　　円（税込み・税抜き）
（うち実施設計費　金　　　　　　　　円）※耐震改修工事等の場合に限る	
補助金交付
申　 請　 額	金　　　　　　　　　　円	
構造	□木造　　□鉄骨造　　□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造　　□その他（　　　　　　）	
規模	建築面積　　　　　　㎡	延べ面積　　　　　　㎡	
	敷地面積　　　　　　㎡	地上　　　階、地下　　　階	
事業完了予定
年月日	　　年　　月　　日	
施工者(予定)		受付		
備　　　　考
(増築年月日等)				

□ 住民基本台帳又は税等関係情報の記録を調査することに同意します。

（注意事項）
※１　申請者と同一の場合は、電話番号のみ記入とする。
申請者が所有者と異なる場合は、所有者との関係が分かる書類を添付すること。
※２　建築年が昭和５６年の場合は、月まで記入すること。