様式第３号（第６条関係）

請　　　　　　　　　　　　　書

町　営　住　宅　　　　　　　団地　　　号
町営住宅所在地　　　直島町　　　　　番地
家　賃　月　額　　　　　　　　　円
敷　　　　　金　　　　　　　　　円

この住宅に入居の許可を受けたときは、直島町営住宅条例及び同施行規則を厳守し、住宅を使用するについては細心の注意を払い、正常な状態を維持することに努めることはもちろん、家賃の納付についても納付期日を遵守し、万一、滞納した場合には保証人連帯のうえ納付します。
なお、直島町営住宅条例及び同施行規則に違反した場合は、所定の処分を受けても異議は申し立てません。
また、連帯保証人は、入居者と連帯して、入居者の上記住宅の入居により生じた住宅使用料その他一切の債務を負担します。
連帯保証人に対する履行の請求は、入居者に対してもその効力を生ずるものとします。
上記のとおり相違ありませんので連帯保証人連署のうえ、この請書を提出します。

　　　年　　　月　　　日

本人（入居者）　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　　　　　　　

連　帯　保　証　人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　　　　　　　
極度額　　　　　　　　　　　　　　　円　
直島町長　　　　　　　殿

備考　１　本人及び連帯保証人の印鑑登録証明書を添付すること。
２　連帯保証人の所得証明書を添付すること。