様式第１号（第４条・第８条関係）

下水道排水設備指定工事店指定申請書（新規・更新）

　　　　　年　　月　　日

直島町長　　　　　　殿
申　　請　　業　　者	フ　リ　ガ　ナ
商　　　　　号		
	フ　リ　ガ　ナ
代表者住所氏名	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話	
	フ　リ　ガ　ナ
営業所所在地	〒

電話　　　　　　　　　　FAX	
	指　定　番　号
（更新の場合）	
　　　　　　　　　第　　　　　号
	
添付書類
　１　申請者（法人の場合は代表者）の住民票記載事項証明書又は外国人登録済証明書
及び経歴書
　２　法人の場合は、登記事項証明書及び定款の写し
　３　専属責任技術者名簿（様式第２号）
　４　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
　５　納税証明書（法人税、県民税、市町村民税、固定資産税、軽自動車税、その他該
当するもの）
　６　誓約書（様式第３号）