第39号様式(第26条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

直島町長　　　　　　　　　　

身体障害者福祉法第18条第１項・第３項の規定に基づく措置に要する費用については、同法第38条第４項の規定に基づきあなたから徴収する額を下記のとおり決定・変更したので通知します。
この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、直島町長に対して審査請求することができます。

記
１　被措置者氏名

２　措置の内容

３　費用徴収額　　　　　　　　　　　　　　　円

４　費用徴収開始時期　　　　　　年　　月　　日から