第18号様式(第14条関係)
身体障害者施設支給決定取消通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

直島町長　　　　　　　　　　

身体障害者福祉法第17条の13第１項の規定に基づき、下記のとおり施設支給決定を取り消しましたので通知します。

記
身体障害者施設
受給者証番号											支給決定障害者氏名		
支給決定取消日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
取消理由		
備考　１　身体障害者施設受給者証を次のとおり提出してください。
提 出 先　　直島町　　　　　課
住　　所
電話番号
提出期限　　　　　　年　　月　　日
２　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、直島町長に対して審査請求することができます。