第17号様式(第13条関係)
身体障害者障害程度区分変更決定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

直島町長　　　　　　　　　　

身体障害者福祉法第17条の12の規定に基づき障害程度区分の変更について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
身体障害者施設
受給者証番号												
支給決定障害者氏名		
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更後の
障害程度区分		
変更の理由		
備考　１　身体障害者施設受給者証を次のとおり提出してください。
提 出 先　　直島町　　　　　課
住　　所
電話番号
提出期限　　　　　　年　　月　　日
２　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、直島町長に対して審査請求することができます。