第7号様式(第6条関係)
身体障害者居宅生活支援費扶養義務者分利用者負担額
決定通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
直島町長　　　　　　　　　　
身体障害者福祉法第17条の５の規定に基づく支給決定に係る扶養義務者として認定し、あなたが負担すべき費用の額を下記のとおり決定しましたので通知します。
記
利用者負担額
扶養義務者分対象者	住所				
	氏名		続柄		

身体障害者居宅受給者証番号											支給決定障害者氏名		
支給決定日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
支給期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
居宅支援の種類	居宅支援の内容	利用者負担額	
		扶養義務者	本人	
居宅介護				
デイサービス				
短期入所				

特記事項		
備考　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、直島町長に対して審査請求することができます。