様式第2号(第4条関係)
直島町空き家・空き地バンク物件登録票	登録番号	第　　　　号	
	新規・変更	
所有者	住所	〒	
	氏名	　	TEL	　	
	携帯	　	FAX	　	
	Eメール	　	連絡可能時間帯	　	
管理者	住所	〒	
	氏名	　	所有者との関係	　	
	携帯	　	TEL	　	
	Eメール	　	連絡可能時間帯	　	
物件の分類	□空き家　　□空き地	所在地	直島町　　　　　　　番地	
利用状況	□放置　(　　　年)　　□時々利用(年　　　回)　　□その他	
　売却／賃貸の別	□売却　(□土地と建物　□建物のみ　□土地のみ／□希望価格　　　　　　　円)
□賃貸　(希望月額家賃　　　　　　　　　　円／月)	
物件の状況	建物	権利関係	□所有者本人　　　□その他(　　　　　　　　　　)	
		用途	□住宅　　□併用住宅　　□その他(　　　　　　　　　　)	
		構造	□木造　　□軽量鉄骨造　　□鉄筋コンクリート造　　□その他(　　　　　)	
			□平屋建　　□2階建	
		床面積	1階	m2	2階	m2	計	m2	
				坪		坪		坪	
		建築年	　　　　年　(築　　年)	間取り	　	
		利用可能箇所	□全体　　□一部(　　　　　　　　　　　　　　　　)を除く	
		補修の要否	□補修不要　　□小規模な補修必要　　□大規模な補修必要	
		補修費用負担	□所有者負担　　□入居者負担　　□その他	
		設備状況	電気	□家までの引き込み有　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
			水道	□上水道　　□井戸　　□その他(　　　　　　　　　　)	
			排水	□下水道　　□浄化槽　　□その他(　　　　　　　　　　)	
			台所	□電気　　□ガス　　□その他(　　　　　　　　　　)	
			風呂	□灯油　　□電気　　□その他(　　　　　　　　　　)	
			トイレ	□水洗　　□くみ取り　　／　　□洋式　　□和式	
			駐車場	□有(　　台)　□無	物置	□有　□無	その他	　	
	土地	権利関係	□所有者本人　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
		面積	m2　　　　　　　　　坪	登記地目	　	
特記事項	※抵当権が認定されている場合や相続登記の必要がある場合などは、この欄へ記入してください。	

受付日	年　　月　　日	現地確認日	年　　月　　日	登録日	年　　月　　日	
抹消日	年　　月　　日	□契約成立　□登録取消(□申請　□職権)　□その他(　　　　)	
※申請に際しては、太枠で囲んだ部分は必ず記入し、それ以外については分かる範囲で記入してください。
裏面に続く　　　

(裏面)
位置図	配置図	
　	　	
※別紙でコピーしたものでも構いません。	※敷地内の配置を記載してください。	
間取り図