様式第１２号（第１２条関係）

年　　月　　日

直島町長　　殿

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　

直島町空き家・空き地バンク物件交渉申込書

直島町空き家・空き地バンク実施要綱第１２条第１項の規定により、次の物件の交渉を申し込みます。

利用登録番号	第　　　　　　号	
希望物件
（第３希望まで）	□　建　物　　登録番号（　　　　　　　　　　　　　　　）
□　土　地　　登録番号（　　　　　　　　　　　　　　　）	
購入／賃借の別	□　購　入　　□　賃　借　　□　どちらでもよい	
空き家又は空き地の利用方法	□　定住　　□　定期的利用　
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
居住予定者	氏　　　　名	続　柄	年　齢	
		世帯主		

				

●同意事項
　１　空き家・空き地利用の交渉にあたり、物件所有者等へ連絡先等の個人情報を提供することに同意します。