様式第12号(第15条関係)

下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書

年　　月　　日　　

　　　直島町長　　　　　殿
申　　　　　　請　　　　　　者	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	生　年　月　日	　　　　　年　　　月　　　日	
	住　　　　　所	〒
　　　　県　　　　　市・郡　　　　　町　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電　話　番　号		
	登　録　番　号	　　　　第　　　　―　　　　号	
	専　属　工　事　店	指定番号	　　　　　第　　　　　　　号	
		商号		
		所在地	〒
電　話
ＦＡＸ	
添付書類
１　住民票記載事項証明書
２　写真（最近３箇月以内に撮影した上半身のもの、縦３㎝、横2.5㎝）２枚