様式第9号(第14条・第17条関係)

下水道排水設備工事責任技術者登録申請書（新規・更新）

年　　月　　日　　
　　　直島町長　　　　　殿
申　　　　　　　請　　　　　　　者	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	

印　　	
	生　年　月　日	　　　　　年　　　月　　　日	
	住　　　　　所	〒
　　　　　県　　　　市・郡　　　　　町　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電　話　番　号		
	登　録　番　号
(登録更新者のみ)	

　　　第　　　―　　　号	
	勤　　務　　先	所在地　〒
会社名
電　話
ＦＡＸ	
添付書類
１　住民票記載事項証明書
２　写真（最近３箇月以内に撮影した上半身のもの、縦３㎝、横2.5㎝）２枚
３　責任技術者試験合格証の写し（新規登録者の場合)、又は責任技術者証及び更新講習受講修了証の写し（登録更新者の場合）