様式第10号(第15条関係)
下水道排水設備工事責任技術者証

　氏　　　　　名
　生　年　月　日　　　　　　年　　　月　　　日生
　現　　住　　所

　写　真　　　　　　有　効　期　間　　　　　　　年　　月　　日から
縦３㎝×横2.5㎝　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　登　録　番　号　　　　　　第　　　　　号

直島町長　　　　　　　　印　	
　（裏）
		
	専属する指定工事店等の記事			
	年　月　日	専属工事店名	専属工事店指定番号	備　　　考		
						
	異動事項			
	年　月　日	専属工事店名	専属工事店指定番号	備　　　考		

						
※　本証に関する責任技術者の責務
１　排水設備の工事に関する業務に従事するときは、本証を常に携帯し、要求があったときは提示しなければならない。
２　本証を損傷、紛失したときは直ちに再交付を受け、また住所、氏名及び勤務先に異動があったときは届け出なければならない。
３　登録を停止又は取り消されたときは、本証を遅滞なく提出し、又は返納しなければならない。