様式第6号(第9条関係)

下水道排水設備指定工事店指定辞退届
年　　月　　日　　
　　　直島町長　　　　　殿
申　　　　請　　　　業　　　　者	指定番号	第　　　　　号	
	フリガナ
指定工事店名
（商　　号）		
	フリガナ
代表者氏名	
印　　　	
	営業所所在地	〒

電話

ＦＡＸ	
理由及び経過説明	
添付書類
１　指定工事店証（損傷した場合）
２　専属責任技術者の責任技術者証