第38号様式(第25条関係)
補　装　具　　決　定　簿
申請受付月日	ケース番号	氏名	居住地	手帳

番号	障害

区分	交付品名及び修理名	判定依頼年月日及び判定書受付年月日	交付修理決定月日	交付（修理）券番号	補装具の名称及び修理の部位	委託業者名	委託予定額	自己負担額	適合判定月日	受領

月日	費用支払月日	支払

金額