第37号様式(第25条関係)

申請書受付月日	更生指導台帳番号	氏名	居住地	身体障害者手帳番号	障害名及び級別	判定依頼月日及び判定書受理月日	給付決定月日又は却下決定月日	更生医療券交付月日	決定の内容	
									更生医療券番号	診療日数	有効期限	傷病名	医療費概算額	自己負担	指定医療機関名	
														負担額	支払期日		
										入院
日							
										通院
日