第36号様式(第24条関係)

手帳番号又は
恩給証書番号				
申請書の
受付年月日				
氏名		生年月日		
居住地		職業		
障害名				
補装具名
及び型式		交付回数		
処方				
委託する業者名
所在地				
価格		超過額		
基準外交付の理由				
備考				
　　　　　　　　年　　月　　日
町　長　　　　　　　　　　
　（備考）判定書の写を添付すること。