第33号様式(第21条関係)
更　生　医　療　　費　請　求　書
下記のとおり請求する。
　　　　　　　　年　　月　　日
居住地　　　　　　　　　　　　　　
氏名（本人）　　　　　　　　　　　
　　　町　長　　　　　殿
記
承認番号		承認月日		
請求額		
年月日	金額	年月日	金額	年月日	金額	
	円		円		円	

						
指定医療機関
担当医氏名
施術業者氏名	
　
　	
（備考）１　治療材料費を請求するときは、業者の請求書を添付すること。
２　不要の文字は、まっ消すること。