第32号様式(第21条関係)
更　生　医　療　　承　認　通　知　書
　　番　号
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
町　長　　　　　　　　　　
　　月　　日申請のあったについては、下記のとおり承認します。
記
承認期間及び回数又は名称及び数量		
概算額		
その他		
（備考）１　当該指定医療機関に対し写を送付すること。
２　不要の文字は、まっ消すること。