第31号様式(第21条関係)
更　生　医　療　　承　認　申　請　書
下記のとおりが必要であるから申請します。
　　　町　長　　　　　殿
居住地　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
記
更生医療券番号		更生医療券交付年月日		
障害名		指定医療
機関名		
必要とする期間				
必要とする理由
及び内容				
概算額				
指定医療機関			　	
（備考）不要の文字は、まっ消すること。