第30号様式(第20条関係)
　　番　号
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　町　長　　　　　　　　
　　　受給者　殿
更　生　医　療　　承　認　通　知　書
さきに決定された更生医療の給付について、下記のとおりが承認されたので
通知します。
記
医療券番号№	（交付）　　年　　月　　日	（交付）　　年　　月　　日	
医療券記載事項	変更前	変更後	
有効期日	年　　月　　日	年　　月　　日	
入院・入院外の別	入　院　　入院外	入　院　　入院外	
医療費概算額			
自己負担額			
その他			
備考　不要の文字は、まっ消すること。