第29号様式(第20条関係)
　　番　号
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　指定医療機関開設者　殿　　　　　　　　　　　　町　長　　　　　　　　
更　生　医　療　　承　認　書
第　　号で申請のあった（氏名）に係るについては下記のとおり承認した。
記
医療券番号№	（交付）　　年　　月　　日	（変更）　　年　　月　　日	
医療券記載事項	変更前	変更後	
有効期限	年　　月　　日	年　　月　　日	
入院・入院外の別	入　院　　入院外	入　院　　入院外	
医療費概算額			
概算費内訳			
医療の具体的方針			
自己負担額			
その他			
（備考）１　更生医療券の記載事項を変更する必要なく、この承認通知書を医療券に添付しておくこと。
２　不要の文字は、まっ消すること。