第28号様式(第20条関係)
　　　　　　　　年　　月　　日
指定医療機関　　　　　　　　　　
　　　町　長　　　　　殿
更　生　医　療　　申　請　書
更生医療を実施したところする必要が生じたので下記の通り申請す
る。
記
更生医療券番号		医療券交付年月日		
診療開始年月日		受療者氏名		
変更事項及び事由				
変更後の概算額				
私は上記の変更に同意します。
氏　名