第26号様式(第19条関係)
更生医療給付	通知書	
補　装　具　		

　　下記のとおり通知します。

　　　　　　　　年　　月　　日

町　長　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　殿
番号		決定年月日		
決定内容				
製作（修理）所の所在地及び名称又は指定医療機関の所在地名称				
期　　限　（間）				
費用概算額				
本人負担額		支払期日		
備考				
（備考）不要の文字は、まっ消すること。