第24号様式(第16条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

直島町長　　　　　　　　　　

次の者に係る身体障害者福祉法第18条第１項・第３項の規定に基づく措置の委託を解除するので通知します。

記
１　氏名

２　居住地

３　生年月日

４　措置の内容

５　措置解除の理由

６　措置を解除する日　　　　　　年　　月　　日